En medicina- y no solo en ella- una cosa es como debería ser y otra como es. En el campo del manejo de la obesidad, las realidades sustituyen a las ilusiones.
La situación es lamentablemente muy distinta en obesidad que, por ejemplo, en las enfermedades infecciosas, para las cuales tenemos tratamientos standardizados y efectivos. Sin embargo el 50% del mundo civilizado tiene la enfermedad nutricional mas frecuente, el exceso de peso, y se proponen múltiples tratamientos, no siempre efectivos.
Es que en este tema, la humanidad no está dispuesta, como dice Tito Livio, a soportar nuestros vicios (el exceso de ingesta) pero tampoco tenemos disposición a soportar los remedios... (el cambio de hábitos)
Por más que no sea fácil, tenemos que aceptar que mientras el hombre de las cavernas comía por hambre, y nuestros abuelos por hambre y placer, nosotros comemos por hambre, placer, ansiedad y aburrimiento. Tratar esta situación no es fácil y tenemos que evitar tratar por superstición (“creo que eso hace bien”), tratar por prejuicio (“la falta de voluntad es la causa de todo”) o por principio de autoridad (“estas son las normas”).
Los pecados mas frecuentemente cometidos son, no solo repetir una y otra vez tratamientos que demostraron ser ineficaces, sino a veces lanzarse a tratamientos “mágicos”, sin sustento científico, sobre todo poniendo en riesgo la salud. Pero también debiéramos evitar el error del promedio y ver la realidad detrás de las cifras de las estadísticas. Recordemos que el peso es, fue y seguirá siendo también un símbolo, además de una fría cifra indicadora de salud o enfermedad.
Riesgos
Tampoco hay que ignorar los riesgos, pero no solamente los riesgos de la obesidad, sino también los riesgos de los tratamientos realizados por médicos que no son especialistas, por los falsos homeópatas, por los sistemas “llame ya”, por institutos que no personalizan los tratamientos sino que tienen una “fórmula” aplicable a todos y cada uno de los pacientes que consultan por obesidad. En estos casos, un mal tratamiento es peor que el no tratamiento.
Normas
Tengamos en cuenta que por supuesto las normas están en general para ser cumplidas, pero que las mismas, por así decirlo, no vienen dictadas por Dios, sino que las hace el hombre, y por supuesto también las modifica el hombre... pero fundadamente!
Y que especialmente hay que evitar normas que no son más que fantasías que no son posibles de sostener a largo plazo. Y en el tratamiento de la obesidad, más que la perfección, lo fundamental es la constancia. Por lo que las “normas”, no deben ser un listado de alimentos permitidos ni prohibidos sino un plan alimentario en el que alentemos a hacer elecciones más convenientes, a aprender sobre alimentación, a incorporar alimentos hasta ahora no conocidos, y a valorar lo bueno de sentirse bien.
En un tratamiento adecuado, el “cumplimiento riguroso” de las normas no es una virtud. Por otra parte, aún suponiendo que se logre que el paciente haga una dieta muy estricta, hay trabajos, como el de Westenhofer y col. quienes en 1999 muestran que de sus casi 50.000 pacientes, los que hacen dieta muy hipocalórica y estricta tienen más atracones y tienen mas recaídas.
Matemáticas
Comprobamos que algo esencial ha cambiado: quien de nuestros pacientes no sabe que si hiciera realmente una dieta de, por ejemplo, unas 1.200 calorías diarias, tendría un déficit calórico de unas 800 calorías por día, lo que en el mes representaría un descenso de 3.5 a 4 kgs., y, así, debiera adelgazar 18 Kg. en seis meses. ¿Cuanto dicen las estadísticas que bajan promedio por año solo con dieta?: alrededor de 5 kgs.!!! Esta es la realidad. Puede ser que no nos guste pero es la realidad. No se baja más de 5 kgs. por año promedio con dieta sola (sin actividad física ni fármacos). O sea que los pacientes NO HACEN estas dietas. Entonces para qué se indican?
Fármacos
Ya se sabe que no hay soluciones fáciles para problemas difíciles; ni siquiera atajos. Hay que enfrentar los hechos. La investigación muestra que la estimulación del neurotransmisor dopamina que se produce al comer mucho, y la estimulación de serotonina que se produce al absorber triptofano con los Hidratos de Carbono, origina... PLACER.
Por eso es que los fármacos para bajar de peso que actúan estimulando estos neurotransmisores ayudan tanto al descenso de peso. Por supuesto que el paciente debe estar convenientemente evaluado, pero son una excelente ayuda en el tratamiento. No los cócteles que contienen anfetaminas y diuréticos, cuando tenemos en la farmacia Orlistat, Rimonabant, Sibutramina, Fluoxetina, Venlafaxina, Metformina, Clonazepan, Bupropion y Topiramato para usar apropiadamente en cada paciente de acuerdo a sus indicaciones, contraindicaciones y necesidades y a lo que se agregarán en el futuro bastantes fármacos más en experimentación.
Largo plazo
Ayyad y cols. en un metanálisis de 17 trabajos con mas de 3.000 pacientes tratados solo con dieta y controlados más de 3 años, encuentran que solo un 15% tiene éxito, definiendo como éxito que el paciente mantenga a los 3 años un peso 9 kgs. por debajo del peso inicial. Esto es bastante bueno para ese 15%, pero... y el 85% restante?; es evidente que solo con dieta (a largo plazo) no se puede!
Ejercicio
En el análisis crítico de la actividad física para adelgazar, hoy en día las cosas están bastante claras en este sentido. Hay una comprobación que la actividad física agregada a la dieta, significa numéricamente muy poco en el adelgazamiento, mas allá de las innumerables ventajas para la salud que sin duda tiene.
Ya se sabe perfectamente bien que donde sí incide mucho es en PREVENCIÓN de la obesidad y en PREVENCIÓN DE LA RECUPERACIÓN del peso una vez adelgazado el paciente. Es mas, hay pocos mantenimientos sin actividad física, y casi no hay mantenimiento alguno de grandes adelgazamientos sin actividad física importante.
Todo este razonamiento lleva a proponer lo siguiente: Enseñar a comer al obeso! Para esto los avances científicos nos orientan a utilizar dietas cualitativas y no cuantitativas rígidas. Dietas amplias que sabemos que el paciente realmente las puede cumplir y que no son ficciones, hipograsas, con muchas verduras, ensaladas y frutas, y con carbohidratos complejos y bastante hiperproteicas. ¿Cuándo es conveniente agregar un fármaco? Si el paciente tiene un exceso muy importante de grasa corporal, o si tiene obesidad visceral con factores de riesgo. Y por supuesto, agregarle caminatas de una hora diaria, que si no acelera mucho el adelgazamiento, lo ayudara de todas formas luego a mantenerse si lo incorpora como una rutina.. y si esto falla contamos con otra herramienta: La Cirugía
Cirugía
Como dijimos mas arriba el 85 % de los Obesos tratados con dieta sola fracasa y si tomamos obesidad grado III (IMC de 40 o mas), es decir excesos de 20, 30 y 40 Kg. o mas dependiendo de la estatura y sexo del individuo, el fracaso pude llegar casi al 100 %. Cuando se ha intentado todo con pobres o ningún resultado existe una posibilidad más, la de someterse a una intervención que si bien como tal tiene riesgos, estos son menores que el de la obesidad misma. Si tomamos 100 obesos con Obesidad III y los seguimos en los próximos 10 años con tratamientos médicos sin éxitos, casi 20 de ellos padecerán una enfermedad grave o muerte en ese tiempo.
En cambio si a estos mismos obesos los sometemos a intervención y los seguimos durante 10 años, solo el 3 al 5 % tendrán un evento grave o muerte, casi como el da una población de peso normal, aún contando el riesgo quirúrgico. Es por esto que un equipo de tratamiento de la obesidad debe tener todas las armas para combatirla.
Esto es lo que pasa en CIEN Y CECOM. NUESTRO EQUIPO CONOCE MUY BIEN AL ENEMIGO….. LA OBESIDAD, LA ENFERMADAD MÁS FRECUENTE Y EXTENDIDA DEL MUNDO.
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