Colaboración Dr. Roberto O. Ortiz
La extirpación de los ganglios axilares en pacientes con carcinoma infiltrante de mama es un gesto quirúrgico universalmente aceptado, dado que se considera que los ganglios linfáticos de la axila, constituyen un escalón en la progresión de la enfermedad.
La linfadenectomía, además de la extirpación de toda la masa tumoral, representa asimismo una maniobra de estatificación de la misma.
Numerosos estudios sobre la linfadenectomía axilar, han puesto de manifiesto la relación directa entre la afectación ganglionar y el tamaño del tumor mamario. Por otra parte, la supervivencia a los 5 años disminuye, en razón de la afectación ganglionar axilar, entre un 28-40% y el pronóstico de la enfermedad, se empobrece en relación con el número de ganglios afectados.
El papel que juega la linfadenectomía axilar sigue siendo controvertido. Generalmente se recomienda su realización en todos los tumores infiltrantes de mama, con el fin de garantizar el control local de la enfermedad, y permitir un correcto estadiaje (TNM), decisivo a la hora de planear tratamientos complementarios que mejoren la supervivencia de las pacientes.
Hoy día la finalidad de la linfadenectomía tiene tres objetivos fundamentales como son aportar información pronostica, proveer datos para la decisión acerca del tratamiento complementario y permitir el control local de la enfermedad en la axila.
Es conocida la relación entre el tamaño tumoral y la afectación metastásica de la axila, de esta manera el índice de afectación ganglionar en tumores de menos de 1 cm se sitúa entre 10-20% y supera el 60% cuando la lesión es mayor de 5 cms.
Por otro lado, la linfadenectomía axilar es un gesto quirúrgico no exento de morbilidad: linfedema, neuropatía, problemas locales de la herida, etc. La frecuencia de aparición de estas complicaciones, está relacionada con la extensión de la linfadenectomía y los tratamientos complementarios (radioterapia), motivo por el que han surgido diferentes posturas con respecto a la extensión de la misma.
Basados en la escasa incidencia de metástasis ganglionares en pacientes con tumores de pequeño tamaño (T1p) y teniendo en cuenta la morbilidad de la linfadenectomía, se cuestiona si, en tumores pequeños con axila clínicamente libre, es necesaria la linfadenectomía tal y como hasta la actualidad se viene realizando, naturalmente exceptuadas las pacientes con carcinoma "in situ", en las que, dado el carácter no invasor de la lesión, se acepta que no es necesaria.
Con la introducción del estudio del ganglio centinela para valoración del estado axilar en el cáncer de mama, son múltiples los trabajos que abogan por realizar esta exploración antes de efectuar la linfadenectomía axilar reglada en tumores mamarios que reúnan determinadas características clínicas.
Se define como "Ganglio Centinela" el primer ganglio linfático regional que recibe la linfa de la zona donde asienta el tumor primario. Con el fin de aumentar la precisión en la localización de este ganglio, se comenzó a utilizar métodos de tinción mediante colorantes que se eliminan por vía linfática.
Morton y col fueron los primeros en utilizar esta técnica para el estudio de la diseminación linfática en pacientes con melanoma. Con posterioridad, Alex y Krag introdujeron la localización del ganglio centinela inoculando radioisótopos, inmediatamente antes de la intervención, en las proximidades del tumor y utilizando, intraoperatoriamente, una sonda de detección de rayos gamma.
Los resultados obtenidos con esta técnica y la posibilidad de evitar la morbilidad asociada a linfadenectomía en pacientes con carcinoma mamario, constituyeron el motor del estudio sobre la linfadenectomía axilar limitada, en pacientes con carcinoma de mama y axila clínicamente negativa.
El Ganglio Centinela predice con eficacia el estado de diseminación linfática regional en pacientes con cáncer de mama y, por tanto, su biopsia selectiva puede usarse para ahorrar el vaciado axilar.
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